ガスの使用中止お申し込み受付フォーム
入力画面

  • 【7月26日(木)】以降の作業のお申込みができます
  • ※お急ぎの場合やご不明な点についてはお電話でお問い合わせください。
  • ※申し込んだ内容を確認したい場合や、取消・変更したい場合は、お電話でお問い合わせください。

お電話によるお申し込み
  • ※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ(ブラウザ)と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
  • ※ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。詳しくはこちらをご覧下さい。

入力上の注意

必須の項目は必ず入力してください。

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ガスをお止めする作業について

必須お客さま番号

--

例)100-1234-567

※お客さま番号は、毎月お届けしている「ガスご使用量のお知らせ」に記載されています。

ご使用者名

必須カタカナ

例)ヒロシマガス タロウ

ガスをお止めする住所

※住所情報に該当する住所が無い場合はお電話でお問い合わせください。

必須市区町村
 
必須大字名
 
必須字丁目
 
必須番地-号

例)7-1

必須建物の形態

必須ガス料金の精算方法





ガスをお止めする希望日時

必須希望日
  • ※ガス使用中止希望日は 7月26日(木)以降60日先まで選択できます。
  • ・お立会いが不要のお客さまは、作業時間を弊社にお任せください。
  • ・お立会いが不要のお客さまで作業時間帯指定をご希望の場合は、お電話でお申し込みください。

必須ガスをお止めする理由



転宅先又は連絡先住所

郵便番号

※郵便番号ご不明の場合は空欄のまま「都道府県」から順にご選択ください

-  

例)XXX-XXXX(7桁、数字)

必須都道府県
 
必須市区町村
 
必須大字名
 
必須字丁目
 
必須番地-号

例)7-1

建物名

例)広島瓦斯マンション

号棟・部屋番号
号室

例)A棟 103号室

※号棟がある場合は入力をお願いいたします

必須電話番号
- -

例)000-000-0000

お申込者連絡先

必須E-Mail
必須E-Mail [確認用]
  • ※入力間違いを防ぐため、お手数ですがコピーをせずに再度入力してください。
  • ※お手続き完了後に確認メールをお送りしますので、メール受信設定に制限をされている方は、弊社ドメイン”@hiroshima-gas.co.jp"を受信できるよう設定してください。
必須電話番号
- -

例)000-000-0000

  • ※日中連絡のとれる番号をご記入ください。お申込み内容確認のため、お電話させていただくことがございます。


記入内容をご確認の上、<内容確認画面へ>ボタンを押してください。