SSL暗号化通信対応
ガスの使用中止お申し込み受付フォーム

【 11月24日(金)】以降の作業のお申込みができます

お急ぎの場合やご不明な点については電話でお問い合わせください。
申し込んだ内容を確認したい場合や、取消・変更したい場合は、電話でお問い合わせください。

お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ(ブラウザ)と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。詳しくはこちらをご覧下さい。

入力上の注意
の項目は必ず入力してください。

ガスをお止めする作業について
お客さま番号
(半角)
  -- (例)100-1234-567

※お客さま番号は、毎月お届けしている「ガスご使用量のお知らせ」に記載されています。

ご使用者名
(全角)
カタカナ  例)ヒロシマガス タロウ
ガスをお止めする住所
(全角)
住 所
番地・号  例)7−1
建物の形態
▼「集合住宅」の方は下記のの項目に必ずご回答ください。
建物名  例)広島瓦斯マンション
号棟−部屋番号  例)A棟−103号室
オートロック
ガスの閉栓を行う作業者がガスメーターまで行くことができますか?
 
以下の場合は「はい」をチェックしてください。

・メーターが屋外にあり、作業者が一人で行って作業ができる場合。

・オートロックがない場合。又は、管理人さまなどがオートロックを開けて下さる場合。

・一戸建てのお宅の場合は、門や戸などの鍵が閉まっていない場合。

それ以外の場合は「いいえ」をチェックしてください。
ガス料金の精算方法
 


ガスをお止めする
希望日時
希望日時
・ガス使用中止希望日は 11月24日(金)以降60日先まで選択できます。

※お立会いが不要のお客さまは、作業時間を弊社にお任せください。

※お立ち会いが不要のお客さまで作業時間帯指定をご希望の場合は、お電話でお申し込みください。

お立会いできる
時間帯

※ガスの閉栓を行う作業者がガスメーターまで行かれない場合 又は、精算方法が「作業当日に作業者へ現金払い」のいずれかに該当する場合は、お止めする時にお客さまのお立会いが必要です。

・作業時間帯:月曜日〜土曜日 9:00〜19:00 日曜日・祝日 9:00〜17:00

※月曜日〜土曜日の17:00以降をご希望の場合は、お電話でお申し込みください。

ガスをお止めする理由
 
転宅先又は連絡先住所
(全角)
郵便番号 (半角) 例)XXX-XXXX  (7桁、数字、ハイフン”-”)
都道府県 例)広島県
市町村区 例)広島市南区
町名・番地 例)皆実町2丁目7−1
建物名 例)広島瓦斯マンション
号棟−部屋番号 例)A棟−103号室
電話番号 (半角) -- 例)000-000-0000
お申込者連絡先
(半角)
E-Mail @
E-Mail(確認用)
@

※入力間違いを防ぐため、お手数ですがコピーをせずに再度入力してください。

・後日、弊社担当者より訪問日時等の受付確認内容をメールにてご案内いたします。

・E-Mailには携帯電話・PHS以外のメールアドレスをご記入ください。
(携帯電話・PHSのメールアドレスでは正しく送信されない場合が有ります)


電話番号(半角)
--  例)000-000-0000
 

・お申し込み内容について確認させていただきたい事項がある場合、お電話させていただくことがございますので、昼間(9時〜18時)に必ず連絡の取れる電話番号をご記入ください。



記入内容をご確認の上、<内容確認画面へ>ボタンを押してください。


記入をやり直す場合は、<リセット>ボタンを押してください。


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広島ガス株式会社
HIROSHIMA GAS Co.,Ltd