クレジットカード払い申込書のご請求
<広島ガスへの請求>
広島ガスへのご請求は以下のフォームに必要事項をお書きの上、送信して下さい。 ガス料金等クレジットカード払い申込書を郵送いたします。
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ガス使用場所
お客さま番号
- - 例:100-1234-567(半角)
お客さま番号は、「ガス使用量のお知らせ」等でご確認ください。
お名前
漢字 例:広島 花子
フリガナ 例:ヒロシマ ハナコ
ご住所
郵便番号 - (半角)
  都道府県 広島県
市区町村 例:広島市南区皆実町
丁目番地 例:2-7-1
  建物など マンション名・部屋番号など
連絡先
電話番号 - - 例:082-251-2151
メールアドレス (半角)
送付先
  送付先 ガス使用場所と同じ  ガス使用場所と異なる
  送付先がガスご使用の場所と異なる場合は、必ずご住所とお名前を入力してください。
  郵便番号 - (半角)
  住所
  お名前(漢字)
  お名前(カタカナ)
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広島ガス株式会社
HIROSHIMA GAS Co.,Ltd