このまち思い広島ガスの森イベント

お名前(お申込み保護者さま)
フリガナ
生年月日	年月日 ※レクリエーション保険申請のため
郵便番号	〒 -
都道府県
市区町村・番地
建物名
電話番号 ※当日連絡の取れる電話番号	- -
メールアドレス
同伴者 ※最大3名まで	同伴者あり（1名）同伴者あり（2名）同伴者あり（3名）同伴者なし
同伴者1の情報	お名前フリガナ生年月日年月日
同伴者2の情報	お名前フリガナ生年月日年月日
同伴者3の情報	お名前フリガナ生年月日年月日
これまでの「広島ガスの森イベント」への参加	ありなし
当イベントをどちらでお知りになりましたか？	広島ガスホームページ WEB会員メールマガジンその他
その他ご連絡事項がありましたらご記入ください。	※200文字まで

※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ（ブラウザ）と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
※ご応募の際にご記入いただいたお客さま情報は、本イベント対応時にのみ使用させていただきます。詳しくはこちらをご覧ください。

＜応募についての注意事項＞: ・応募多数の場合は抽選とさせていただきます。
当選発表は招待券の発送をもってかえさせていただきます。
落選された方への通知は行いませんので、予めご了承ください。; ・応募者多数の場合は抽選とし、お一人さまでの複数申し込みは無効といたします。; ・新型コロナウイルス感染症の影響や天候など、やむを得ない事情により、プログラムの変更や中止の場合がございます。; ・イベントの中止など最新情報については、広島ガスのホームページでお知らせいたします。