口座振替申込書のご請求

口座振替申込書の送付をご希望のお客さまは以下のフォームにご入力の上、送信してください。
ガス料金等口座振替申込書を郵送いたします。

※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ（ブラウザ）と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
※ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。詳しくはこちらをご覧ください。

入力上の注意

※必須のついた項目は必ずご入力ください。

ガスご使用場所

必須お客さま番号: - -

例）100-1234-567

※お客さま番号は、「ガスご使用量のお知らせ」等でご確認ください。

お名前

必須漢字: 例）広島ガス　太郎

必須フリガナ: 例）ヒロシマガス　タロウ

ご住所

※住所情報に該当する住所がない場合はお電話でお問い合わせください。

必須市区町村

必須大字名

必須字丁目

必須番地-号: 例）7-1

建物名: 例）広島瓦斯マンション

号棟・部屋番号

棟
号室

例）A棟　103号室

※号棟がある場合は入力をお願いいたします。

ご連絡先

必須電話番号: - -
例）082-251-2151

必須E-Mail: ※お手続き完了後に確認メールをお送りしますので、メール受信設定に制限をされている方は、弊社ドメイン“@hiroshima-gas.co.jp”を受信できるよう設定してください。

送付先

必須送付先

ガス使用場所と同じ
ガス使用場所と異なる

ご住所

※住所情報に該当する住所がない場合はお電話でお問い合わせください。

必須郵便番号: -
例）XXX-XXXX（７桁、数字）

必須都道府県

必須市区町村

必須大字名

必須字丁目

必須番地-号: 例）7-1

建物名: 例）広島瓦斯マンション

号棟・部屋番号

棟
号室

例）A棟　103号室

※号棟がある場合は入力をお願いいたします。

お名前

必須漢字: 例）広島ガス　太郎

必須カタカナ: 例）ヒロシマガス　タロウ

入力内容をご確認の上、＜内容確認画面へ＞ボタンを押してください。