クレジットカード払い申込書のご請求

クレジットカード払い申込書の送付をご希望のお客さまは以下のフォームにご入力の上、送信してください。
ガス料金等クレジットカード払い申込書を郵送いたします。
入力上の注意

ガスご使用場所

- -
例)100-1234-567
※お客さま番号は、「ガスご使用量のお知らせ」等でご確認ください。
お名前
例)広島ガス 太郎
例)ヒロシマガス タロウ
ご住所
※住所情報に該当する住所がない場合はお電話でお問い合わせください。
例)7-1
例)広島瓦斯マンション
  • 号室
例)A棟 103号室
※号棟がある場合は入力をお願いいたします。
ご連絡先
- -
例)000-123-4567
※お手続き完了後に確認メールをお送りしますので、メール受信設定に制限をされている方は、弊社ドメイン“@hiroshima-gas.co.jp”を受信できるよう設定してください。
送付先
必須送付先
ご住所
※住所情報に該当する住所がない場合はお電話でお問い合わせください。
必須郵便番号
-
例)XXX-XXXX(7桁、数字)
必須都道府県
必須市区町村
必須大字名
必須字丁目
例)7-1
例)広島瓦斯マンション
  • 号室
例)A棟 103号室
※号棟がある場合は入力をお願いいたします。
お名前
例)広島ガス 太郎
例)ヒロシマガス タロウ
入力内容をご確認の上、<内容確認画面へ>ボタンを押してください。