クレジットカード払い申込書のご請求
クレジットカード払い申込書の送付をご希望のお客さまは以下のフォームにご入力の上、送信してください。
ガス料金等クレジットカード払い申込書を郵送いたします。
※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ(ブラウザ)と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
※ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。詳しくは
こちら
をご覧ください。
入力上の注意
※
必須
のついた項目は必ずご入力ください。
ガスご使用場所
必須
お客さま番号
-
-
例)100-1234-567
※お客さま番号は、「
ガスご使用量のお知らせ
」等でご確認ください。
お名前
必須
漢字
例)広島ガス 太郎
必須
フリガナ
例)ヒロシマガス タロウ
ご住所
※住所情報に該当する住所がない場合は
お電話
でお問い合わせください。
必須
市区町村
(市区町村を選択)
広島市中区
広島市東区
広島市南区
広島市西区
広島市安佐南区
広島市安佐北区
広島市安芸区
広島市佐伯区
呉市
三原市
尾道市
福山市
東広島市
廿日市市
安芸郡府中町
安芸郡海田町
安芸郡熊野町
安芸郡坂町
必須
大字名
(大字名を選択)
必須
字丁目
(字丁目を選択)
必須
番地-号
例)7-1
建物名
例)広島瓦斯マンション
号棟・部屋番号
棟
号室
例)A棟 103号室
※号棟がある場合は入力をお願いいたします。
ご連絡先
必須
電話番号
-
-
例)082-251-2151
必須
E-Mail
※お手続き完了後に確認メールをお送りしますので、メール受信設定に制限をされている方は、弊社ドメイン“@hiroshima-gas.co.jp”を受信できるよう設定してください。
送付先
必須
送付先
ガス使用場所と同じ
ガス使用場所と異なる
ご住所
※住所情報に該当する住所がない場合は
お電話
でお問い合わせください。
必須
郵便番号
-
例)XXX-XXXX(7桁、数字)
必須
都道府県
(都道府県を選択)
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市区町村
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大字名
(大字名を選択)
必須
字丁目
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必須
番地-号
例)7-1
建物名
例)広島瓦斯マンション
号棟・部屋番号
棟
号室
例)A棟 103号室
※号棟がある場合は入力をお願いいたします。
お名前
必須
漢字
例)広島ガス 太郎
必須
カタカナ
例)ヒロシマガス タロウ
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