お問い合わせフォーム

  • ※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ(ブラウザ)と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
  • ※ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。詳しくはこちらをご覧下さい。
  • ※お返事するのに一週間程度を要する場合もございます。(土・日・祝祭日にお送りいただいたお問い合わせにつきましては、翌営業日に確認させていただきます)

以下の「お問い合わせの種類」から、問い合わせ内容を選んでください。

必須

お問い合わせの種類

※竹内智香本人への取材、出演オファー等に関しては、
   株式会社IMPRINT http://imprint.jp/contact/ へお願いいたします。

以下のフォームに必要事項をお書きの上、送信して下さい。

件 名

必須

内 容

必須

メールアドレス
郵便番号  -   例:000-1111(半角)

必須

ご住所

必須

電話番号
 -  -   例:000-111-2222(半角)
お客さま番号  -  -   例:100-1234-567(半角)

必須

お名前
  例:広島 花子

必須

お名前(フリガナ)
  例:ヒロシマ ハナコ