お問い合わせフォーム

以下の「お問い合わせの種類」から、問い合わせ内容を選んでください。

必須

お問い合わせの種類

※竹内智香本人への取材、出演オファー等に関しては、
株式会社Nextend　https://nextend.jp/ へお願いいたします。

以下のフォームに必要事項をお書きの上、送信してください。

件　名

必須

内　容

必須

メールアドレス
郵便番号  - 例：000-1111（半角）

必須

ご住所

必須

電話番号 		 -  - 例：000-111-2222（半角）
お客さま番号（ガス）  -  - 例：100-1234-567（半角）
ご契約番号（電気）
G 例：G501234567（半角）

必須

お名前 		例：広島 花子

必須

お名前（フリガナ） 		例：ヒロシマ ハナコ
  • ※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ（ブラウザ）と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
  • ※ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。詳しくはこちらをご覧ください。
  • ※お返事するのに一週間程度を要する場合もございます。(土・日・祝日にお送りいただいたお問い合わせにつきましては、翌営業日に確認させていただきます)

入力エラーがあります。
赤枠の項目を訂正してください。