1. STEP1
  2. STEP2
  3. STEP3

暖房器申し込みフォーム

ガス暖房器をお申し込みいただきまして、誠にありがとうございます。4月30日(火)17時以降にお申し込みいただいたお客さまは、5月7日(火)より順次ご対応させていただきます。大変ご迷惑をお掛けいたしますが、ご了承下さいますようお願い申し上げます。

必須マークの項目は必ず入力してください。
※半角カナは使用しないでください。
※電話番号・メールアドレスは半角英数字で入力してください。
※土・日・祝日にお申し込みいただいた場合は翌営業日以降のご連絡とさせていただきます。あらかじめご了承ください。

必須暖房器の型式
必須お名前
必須お名前(フリガナ)
郵便番号
必須ご住所
必須電話番号

※お申し込み受領後、ガスライフより電話連絡させていただきます。

必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認)

※入力間違いを防ぐため、お手数ですがコピーをせずに再度入力してください。

※お手続き完了後に確認メールをお送りしますので、メール受信設定に制限をされている方は、弊社ドメイン”@hiroshima-gas.co.jp"を受信できるよう設定してください。

必須広島ガスの都市ガスをご利用ですか?

※広島ガスの都市ガスをご利用でない方はお申し込みできません。

必須居住形態
必須ガスファンヒーター用のガス栓のタイプ
お届け方法

※「持ち帰り割」とは、販売店での店頭渡しとなります。
適用条件など詳しくは、前画面の「持ち帰り割」に記載してあります。
注意事項をご確認ください。

ご質問などあればご記入下さい。

※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。  お客さまのコンピュータ(ブラウザ)と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
※ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。詳しくはこちらをご覧下さい。

記入内容をご確認の上、〈確認画面へ〉ボタンを押して下さい。